Der demographische Wandel führt zu einem stetigen Anstieg älterer und hochbetagter Patienten in der Intensivmedizin. Alter allein ist jedoch kein verlässlicher Prädiktor für Therapieerfolg oder Prognose. Entscheidend sind vielmehr Multimorbidität, funktioneller Status und insbesondere das Frailty-Syndrom. Diese Faktoren beeinflussen Therapieplanung, Komplikationsrisiken und Langzeitergebnisse maßgeblich. Die altersassoziierten physiologischen Veränderungen sowie veränderte Pharmakodynamik und -kinetik erhöhen die Komplexität der intensivmedizinischen Versorgung. Gleichzeitig sind ältere Patienten in klinischen Studien unterrepräsentiert, was zu einem Mangel an evidenzbasierten Leitlinien für diese Altersgruppe führt. Therapieziele müssen daher individualisiert und patientenzentriert formuliert werden. Neben der Lebensverlängerung rücken Lebensqualität, Selbstständigkeit und Symptomkontrolle in den Fokus. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit, frühzeitige Mobilisation, Delirprävention und Advance Care Planning sind zentrale Elemente einer ethisch fundierten Versorgung. Auch ökonomische Anreize und rechtliche Rahmenbedingungen beeinflussen die Indikationsstellung. Das Lebenswertindifferenzgebot mahnt zur Gleichbehandlung aller Patienten – unabhängig vom Alter, aber mit der Möglichkeit, anhand klinischer Kriterien, nach medizinischer Notwendigkeit und in Situationen existentieller Knappheit auch nach Erfolgswahrscheinlichkeit Erfolgswahrscheinlichkeitpriorisieren zu können.