Dieses Kapitel behandelt die Erweiterung von V-A auf V-AV ECMO zur Verbesserung der Oxygenierung und hämodynamischen Stabilität. Es beschreibt Indikationen, Aufbau und Steuerung des Blutflusses sowie die distale Beinperfusion. Zusätzlich wird die Erweiterung auf VV-A ECMO mit differenzieller venöser Drainage erläutert, um die Oxygenierung und Kreislaufunterstützung zu optimieren. Ein zentraler Aspekt ist das LV-Unloading und Venting zur Reduktion der linksventrikulären Belastung. Verschiedene Methoden wie Pigtail-Katheter, intraaortale Ballonpumpe (IABP) und pulmonalarterielle Drainage (PaV-A ECMO) werden beschrieben. Das Kapitel behandelt auch die transseptale Drainage des linken Vorhofs (LaV-A ECMO) sowie den Einsatz von peripheren Ventrikulären Unterstützungssystemen (PVAD) zur Entlastung des linken Ventrikels. Strategien zur Abstimmung zwischen ECLS- und PVAD-Fluss, Antikoagulation und Weaning-Protokolle werden vorgestellt. Abschließend werden erweiterte Monitoring-Methoden, der Einsatz von PVAD zur Rechtsherzunterstützung und ECLS-Anwendungen in speziellen klinischen Situationen, wie Trauma oder Aortendissektionen, diskutiert.