Das Lernen aus Medikationsfehlern ist ein weitverbreitetes Anliegen in Gesundheitseinrichtungen, jedoch schwer zu realisieren. Dieses Buchkapitel beleuchtet die Herausforderungen, die dazu führen, dass häufig nicht das System verbessert wird, sondern der Fokus auf die einzelnen Personen gelegt wird, die in das kritische Ereignis involviert waren. Eine nachhaltige Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) kann nur erreicht werden, wenn die systemischen Ursachen gezielt angegangen und Verbesserungsmaßnahmen nicht nur geplant, sondern auch umgesetzt und auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden. Das Kapitel zeigt typische Fallstricke auf und präsentiert Ansätze zu deren Vermeidung, um ein effektives Lernen aus Medikationsfehlern zu fördern.