Periproktitische Abszesse und anorektale Fisteln sind Folge derselben Erkrankung, nämlich einer Entzündung von rudimentär angelegten Proktodäaldrüsen, die vorwiegend im intersphinktären Spalt lokalisiert sind. Im Abszessstadium ist die ausreichend breite ovaläre Entdachung die chirurgische Therapie der Wahl. Bei entsprechender Expertise kann eine vorsichtige Fistelsuche erfolgen. Liegt ein hoher, proximaler Fistelverlauf vor, wird eine Loop-Drainage eingebracht und ein zweizeitiges operatives Vorgehen geplant. Die Spaltung einer Fistel ist das effektivste Verfahren bezüglich der Ausheilung des proktodäalen Infektionsbefundes, kann aber nur bei distaler Lokalisation erfolgen. Bei hohen transsphinktären und anderen komplexen Fistelverläufen steigt aber das Inkontinenzrisiko nach einfacher Fistulotomie, es sind daher plastische Operationsverfahren zum Fistelverschluss notwendig, die allerdings prospektiv mit höheren Rezidivraten verbunden sind. Insofern besteht bei der Fistelchirurgie ein therapeutisches Dilemma, da zum einen die Sanierung der Entzündung und zum anderen der Erhalt der analen Kontinenz erreicht werden soll. So muss jeweils individuell der richtige operative Weg zwischen Skylla und Charybdis gefunden werden. Besondere chirurgische Herausforderungen mit dem Erfordernis einer speziellen proktochirurgischen Erfahrung bestehen bei Rezidiv- und Crohn-Fisteln sowie bei rektovaginalen Befunden.