Die Leberzirrhose markiert das fortgeschrittene Stadium vieler chronischer Lebererkrankungen. Etwa 1 Mio. Menschen in Deutschland sind betroffen, was die Krankheit häufig und prognostisch ungünstig macht. Akute Dekompensationen (AD) sind besonders verantwortlich für die schlechte Prognose, gekennzeichnet durch schnelles Auftreten von Aszites, gastrointestinalen Blutungen, hepatischer Enzephalopathie, bakteriellen Infektionen oder deren Kombination. Eine Untergruppe dieser Patienten, identifiziert in der CANONIC-Studie, trägt eine deutlich schlechtere Prognose. Diese Form wird als akut-auf-chronisches Leberversagen (ACLF) bezeichnet und stellt die schwerste Form der akuten Dekompensation dar. Dieses Kapitel fasst den aktuellen Stand in der Diagnostik und Therapie des ACLF zusammen.