Systematische Analyse kritischer Ereignisse – das London-Protokoll
摘要
Die Untersuchung medizinischer Risiken in Behandlungsprozessen liefert in der Regel nicht singuläre Risiken oder die Schuld Einzelner, sondern fördert systemische Mängel in Organisationen und Prozessabläufen zutage. Die Analyse dieser Risiken im Rahmen des Risikomanagements von Rettungsdienstorganisationen schafft ein tieferes Verständnis für die Ursachen, die diesen Behandlungsfehlern zugrunde liegen. Dieses Verständnis ist wiederum integraler Bestandteil von Sicherheitskultur. Es ermöglicht im Rahmen des Plan-Do-Check-Act-Zyklus die Ableitung wirksamer Maßnahmen zur Vermeidung künftiger Behandlungsfehler. Zur präventiven Analyse von prozessualen Risiken bietet sich die Prozessrisikoanalyse an. Zur retrospektiven Analyse von Schadensfällen wird häufig das London-Protokoll angewendet. Anhand eines konkreten Schadensfalls aus der präklinischen Notfallmedizin wird nachfolgend der Prozessablauf des London-Protokolls dargestellt.