Just Culture

In diesem Kapitel werden die Idee und einzelne Kulturaspekte einer Just Culture beleuchtet. Aufgrund der interaktiven Komplexität und kognitiven Irrtümern werden sich Fehler und unerwünschte Ereignisse nie ganz vermeiden lassen. Es bedarf allerdings einer genauen Kategorisierung von Fehlern, um systemisch bedingte Routinefehler in Zukunft zu vermeiden. Dabei sind die Analyse und der darauffolgende Umgang mit den Mitarbeitenden von besonderer Bedeutung. Bei der Aufarbeitung dürfen nicht die Hinweisgeber zum Problem gemacht werden. Auch wenn Patienten im Zweifelsfall unmittelbar betroffen sind, wirken sich Fehler und unerwünschte Ereignisse auf die Mitarbeitenden ebenfalls negativ aus. Eine Just Culture, welche durch Gerechtigkeit, Vertrauen, psychologische Sicherheit und Lernen geprägt ist, ermöglicht einen fairen und konstruktiven Umgang mit unerwünschten Ereignissen. Die einzelnen Kulturaspekte und deren Auswirkungen werden in diesem Kapitel umfassend erläutert. Eine Just Culture ermöglicht vertrauensvolle und effektive Teamarbeit, was durch ein Beispiel aus der Kardiologie eindrucksvoll belegt wird, sowie ein systematisches, organisationales Lernen aus Fehlern und unerwünschten Ereignissen.