Obwohl die Diagnostik der sekundären Kopfschmerzen in aller Regel einfach gelingt, da ein wegweisender neurologischer oder allgemeiner Befund vorliegt und zusätzliche apparative diagnostische Maßnahmen diesen ätiologischen Faktor weiter eingrenzen lassen, ist es im Einzelfall teilweise schwierig, die Bedeutung des ätiologischen Faktors für das Kopfschmerzleiden exakt zu begründen. Beispielsweise kann ein Patient seit Jahrzehnten an einer Migräne mit Aura leiden, die fünf- bis sechsmal pro Jahr auftritt. Im mittleren Lebensalter kann dann möglicherweise ein Aneurysma symptomatisch werden und dadurch aufgedeckt werden. Ob diese strukturelle Läsion nun für die Migräneattacken verantwortlich ist, kann unmittelbar nicht belegt werden. Hier muss abgewartet werden, ob eine Therapie der strukturellen Läsion, wie in diesem Fall zum Beispiel eine Operation, das Kopfschmerzleiden beheben kann. Eine ähnliche Situation ergibt sich auch bei Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch. Ob die kontinuierliche Medikamenteneinnahme für den Dauerkopfschmerz verantwortlich ist, kann erst entschieden werden, wenn eine erfolgreiche Entzugsbehandlung durchgeführt worden ist. Im Einzelfall kann sich jedoch auch eine umgekehrte Situation als schwierig für eine kausale Interpretation erweisen. So kann beispielsweise ein Meningeom eindeutig zeitlich mit dem Auftreten von Kopfschmerzen korreliert sein. Auch nach erfolgter optimaler Operation können die Kopfschmerzen weiterhin bestehen bleiben. Die Mehrheit der Patienten, die einen Kopfschmerz in engem zeitlichen Zusammenhang mit einer sekundären Störung haben, haben zuvor einen primären Kopfschmerz. Die ICHD-3 weist darauf hin, dass bei einer signifikanten Verschlechterung eines vorbestehenden Kopfschmerzes, was in der Regel eine Verdopplung der Häufigkeit bedeutet, sowohl die primäre als auch die sekundäre Kopfschmerzdiagnose gestellt werden sollte. In der akuten Phase einer Erkrankung, wie einem ischämischen Schlaganfall oder einer TIA, ist es jedoch unmöglich, eine Verdoppelung der Kopfschmerzhäufigkeit zu diagnostizieren, solange ein Patient nicht über einen längeren Zeitraum nachbeobachtet wird. Dieses Kapitel erörtert die Hintergründe der Diagnostik und Klassifikation und beschreibt Vorschläge zur Revision der aktuellen Kriterien.