Risikomanagement und Fehlerkultur

Die Intensivstation steht als multidisziplinäres, hochkomplexes und stark technisiertes System im Zentrum der stationären Krankenversorgung. Fehler, Zwischenfälle oder unerwünschte Ereignisse sind v. a. von der Intensität der geleisteten Therapie und Pflege, dem Schweregrad der Erkrankung und der Komplexität der organisatorischen Abläufe abhängig. Somit zählt die Intensivmedizin zu einem der fehleranfälligsten bzw. risikoreichsten Bereiche der stationären Krankenversorgung, und die damit verbundene Morbidität, Letalität und ökonomischen Auswirkungen sind beträchtlich. Besondere Risiken bestehen bei der Arzneimitteltherapie und der Transition. Bei fast der Hälfte der Patienten aller einer Studie von Tully es zu mindestens zu einem Medikationsfehler beim Übergang von Intensivstation auf Normalstation. Auch wenn die meisten Fehler die Patienten nicht erreichten, kam es doch bei 0,7 % zu einer dauerhaften Schädigung bzw. Reanimationsbedarf. In 30 % wurde die intensivspezifische Medikation (z. B. Ulcusprophylaxe) weitergeführt. (Tully et al. 2019)