Der akute ischämische Schlaganfall geht mit einer hohen Morbidität und Mortalität einher. Allerdings gab es in den vergangenen Jahren große Fortschritte in der Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe. Bei großen Gefäßverschlüssen ist die mechanische Thrombektomie ein äußerst effektives Verfahren, das mittlerweile in die klinische Routine eingegangen ist. Auch die Indikation zur systemischen Thrombolyse kann immer großzügiger gestellt werden – insbesondere auch bei unklarem oder erweitertem Zeitfenster. In der Sekundärprophylaxe gibt es gute Studienevidenz für eine duale Plättchenhemmung in der Akutphase nach Schlaganfall bei bestimmen Hochrisikopatienten. Auch der PFO-Verschluss hat in der Sekundärpävention bei jüngeren Patienten mittlerweile einen gewissen Stellenwert. Herausfordernd ist weiterhin der Umgang mit Patienten mit „embolic stroke of undetermined source“ (ESUS) und hier insbesondere die Frage der Bedeutung und Methodik des kardialen Rhythmusmonitorings.