Die Nierentransplantatrejektion ist als histologische Veränderung in der Transplantatnierenbiopsie definiert. Die histologische Basis der Diagnose stellt die „Banff Working Classification of Renal Allograft Pathology“ dar, die kontinuierlich überarbeitet wird. Anhand der von dieser Arbeitsgruppe erarbeiteten Kriterien unterscheidet man zwei unterschiedliche pathophysiologische Schädigungsmechanismen (Antikörper-vermittelte und T-Zell-vermittelte Rejektion) sowie die dadurch entstehenden typischen histologischen Veränderungen. Die Inzidenz von akuten Rejektionen konnte durch eine Optimierung der immunsuppressiven Therapie in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. Gleichzeitig muss das Risiko einer Vermeidung von Rejektionen immer auch gegen das Risiko therapieassoziierter unerwünschter Ereignisse, wie Infektionen, Tumorerkrankungen und medikamentenassoziierter Nebenwirkungen, abgewogen werden. Wünschenswert wären diesbezüglich in Zukunft Tests, die individuell die transplantatspezifische Immunität evaluieren könnten, um so die individuell notwendige Immunsuppression besser anpassen zu können.